2026年9月11日至13日, 中国研究型医院学会医药法律专业委员会全体委员会议暨2026年度学术会议在江西南昌融创铂尔曼酒店召开。会议以“健康中国: 法治与合规”为主题, 汇聚医疗机构管理者、医药卫生法学者、医疗卫生行政部门专家和律师同行, 围绕医药法律政策新要求、行业新挑战与合规新路径展开交流。

通力律师事务所合伙人卢意光律师受邀出席会议, 并作《防范医保诈骗刑事风险及典型案例分析》专题分享。

卢意光律师系通力律师事务所合伙人、一级律师, 获“东方大律师”荣誉称号, 长期专注于医疗、医药、医保合规及争议解决, 担任上海市药监局、上海市卫健委、上海市疾控局法律顾问, 并任中华全国律师协会医药卫生法律专业委员会副主任、最高人民检察院民事行政案件咨询专家库成员、上海市人民政府行政复议委员会委员等职务。

分享中, 卢意光律师从“医保监管概述—认定医保诈骗常见行为—小结与建议”三个层面展开:

一是梳理医保基金监管态势。结合2023年至2025年全国医保领域起诉、一审审结及基金追回数据, 指出医保监管已进入“坚决打击欺诈骗保”阶段, 行政处罚、刑事追诉、行刑衔接同步推进, 定点医药机构及医务人员面临的合规压力显著上升。

二是拆解医保诈骗高频行为。以“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》为线索, 系统解读伪造病历骗取医保基金、虚构医药服务项目、过度诊疗等典型行为。通过杜某君篡改检验报告骗取医保基金、艾某忠等虚增用药和床位骗取医保基金等裁判案例, 以及伪造病历、无资质开展治疗、过度诊疗等实务争议, 重点讨论了“伪造病历是否造成基金损失”“是否具备非法占有目的”“一般违规与欺诈骗保如何区分”“过度诊疗如何稳妥认定”等一线机构高度关注的问题。

三是提出合规治理建议。卢意光律师结合参与立法研讨和行业规则制定的实务经验, 建议医疗机构、医药企业加快建立医保合规内控体系, 推动从“事后应对”转向“事前预防、过程留痕、异常预警、行刑风险隔离”, 并呼吁行业进一步形成防范医保违规及欺诈骗保的指引性文件, 以法治方式护航医保基金安全和医疗服务高质量发展。

与会人员认为, 该分享将司法裁判规则、监管执法逻辑与医疗机构管理场景打通, 案例详实、边界清晰、可操作性强, 对研究型医院及各类定点医药机构防范医保刑事风险具有直接参考价值。

未来, 通力将继续依托医疗、医药、医保“三医”合规与争议解决经验, 为医疗机构、医药企业和监管部门提供前瞻性、落地性的法律服务, 助力“健康中国”在法治与合规轨道上稳步前行。