2026年9月11日至13日, 中國研究型醫院學會醫藥法律專業委員會全體委員會議暨2026年度學術會議在江西南昌融創鉑爾曼酒店召開。會議以“健康中國: 法治與合規”為主題, 匯聚醫療機構管理者、醫藥衛生法學者、醫療衛生行政部門專家和律師同行, 圍繞醫藥法律政策新要求、行業新挑戰與合規新路徑展開交流。
通力律師事務所合伙人盧意光律師受邀出席會議, 並作《防範醫保詐騙刑事風險及典型案例分析》專題分享。
盧意光律師系通力律師事務所合伙人、一級律師, 獲“東方大律師”榮譽稱號, 長期專注於醫療、醫藥、醫保合規及爭議解決, 擔任上海市藥監局、上海市衛健委、上海市疾控局法律顧問, 並任中華全國律師協會醫藥衛生法律專業委員會副主任、最高人民檢察院民事行政案件諮詢專家庫成員、上海市人民政府行政複議委員會委員等職務。
分享中, 盧意光律師從“醫保監管概述—認定醫保詐騙常見行為—小結與建議”三個層面展開:
一是梳理醫保基金監管態勢。結合2023年至2025年全國醫保領域起訴、一審審結及基金追回數據, 指出醫保監管已進入“堅決打擊欺詐騙保”階段, 行政處罰、刑事追訴、行刑銜接同步推進, 定點醫藥機構及醫務人員面臨的合規壓力顯著上升。
二是拆解醫保詐騙高頻行為。以“兩高一部”《關於辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》為線索, 系統解讀偽造病歷騙取醫保基金、虛構醫藥服務項目、過度診療等典型行為。通過杜某君篡改檢驗報告騙取醫保基金、艾某忠等虛增用藥和床位騙取醫保基金等裁判案例, 以及偽造病歷、無資質開展治療、過度診療等實務爭議, 重點討論了“偽造病歷是否造成基金損失”“是否具備非法占有目的”“一般違規與欺詐騙保如何區分”“過度診療如何穩妥認定”等一線機構高度關注的問題。
三是提出合規治理建議。盧意光律師結合參與立法研討和行業規則制定的實務經驗, 建議醫療機構、醫藥企業加快建立醫保合規內控體系, 推動從“事後應對”轉向“事前預防、過程留痕、異常預警、行刑風險隔離”, 並呼籲行業進一步形成防範醫保違規及欺詐騙保的指引性文件, 以法治方式護航醫保基金安全和醫療服務高質量發展。
與會人員認為, 該分享將司法裁判規則、監管執法邏輯與醫療機構管理場景打通, 案例詳實、邊界清晰、可操作性強, 對研究型醫院及各類定點醫藥機構防範醫保刑事風險具有直接參考價值。
未來, 通力將繼續依託醫療、醫藥、醫保“三醫”合規與爭議解決經驗, 為醫療機構、醫藥企業和監管部門提供前瞻性、落地性的法律服務, 助力“健康中國”在法治與合規軌道上穩步前行。
